La tossicità da chemioterapia nelle neoplasie colorettali

Dott.ssa Angela Torsello – Oncologo

IMPORTANTE

Affinchè gli effetti collaterali dovuti alla chemioterapia possano essere adeguatamente gestiti sono fondamentali:

• Corretta informaterazione da parte dell’oncologo

• Adesione del paziente ai consigli forniti dal medico

Gli effetti collaterali più frequenti dei chemioterapici utilizzati nelle neoplasie colorettali sono:

NAUSEA/VOMITO

• Importante causa di distress per i pazienti trattati.

• L’intensità del sintomo varia a seconda del farmaco utilizzato e da soggetto a soggetto.

• Oxaliplatino e CPT-11 appartengono ai chemioterapici a moderato rischio di nausea/vomito (30-90%); gli altri chemioterapici sono a basso rischio.

Terapia:

• farmaci antinausea specifici (Antagonisti 5HT3: Kytril, Zofran, Navoban; Aprepitant: Emend; Palonosetron: Aloxi)

• metoclopramide (Plasil)

• cortisonici

Cosa fare?

E’ fondamentale la prevenzione del sintomo:

1. in ospedale prima della somministrazione dei chemioterapici: farmaci antinausea somministrati per via endovenosa (Kytril, Zofran, Navoban, Aloxi)
2. a domicilio: farmaci antinausea assunti per via orale (nausea lieve-moderata) (Kytril, Navoban, Zofran, Plasil, Emend) o per via intramuscolare (nausea intensa/vomito) (Kytril, Navoban, Zofran, Plasil); eventualmente cortisome imtramuscolare in caso di nausea intensa.

Consigli di ordine pratico in caso di nausea:

mangiare poco e spesso;

preferire cibi asciutti (es. crackers, cereali)

IN PRATICA meglio trattare una lieve nausea: mai aspettare di arrivare al vomito per iniziare la terapia consigliata.

Tuttavia, se si verifica vomito protratto, oltre ad effettuare la terapia antiemetica per via intramuscolare:

- contattare il curante

- iniziare al più presto un’idratazione e.v.

DIARREA

Può essere da lieve (1-2 scariche/die) a grave (>5-6 scariche/die).

La diarrea è debilitante per il paziente e se trascurata può comportare:

• disidratazione

• squilibrio elettrolitico (Na, K, Ca, Mg)

• malnutrizione

• riduzione delle funzioni immunitarie.

Possono causare diarrea: CPT-11, Oxaliplationo, 5-FU/Capecitabina. Cetuximab (Erbitux) non da solo, ma in combinazione con i suddetti chemioterapici può contribuire all’insorgenza di diarrea.

In genere la diarrea insorge a distanza di 5-7 gg dal trattamento, tuttavia in alcuni casi si può avere diarrea più precoce ( a 2-3 gg dalla terapia) o più tardiva (a 10 gg dalla terapia)

Cosa fare?

Seguire attentamente le indicazioni del curante circa l’assunzione di:

1. loperamide (Imodium o Dissenten): 2 cpr alla prima scarica, poi 1 cpr alle successive (sospendere quando non ci sono più scariche)
   
2. antibiotici (Ciproxin) se più di 4-5 scariche nonostante l’assunzione di loperamide o se comunque la diarrea persiste oltre le 24 ore (una volta iniziato, l’antibiotico va rigorosamente assunto per 5 gg e non sospeso alla scomparsa delle scariche

Dal punto di vista alimentare:

• bere molto (acqua, the)

• Dieta astringente (mangiare riso, semolini, carote, patate)

Se diarrea persistente grave:

- contattare il curante

- immediata idratazione e ripristino degli elettroliti e.v.

- se necessario digiuno

STOMATITE

Alterazione dell’epitelio della cavità orale con: eritema, edema, piccoli tagli, a volte ulcerazioni.

Ne conseguono:

• dolore

• difficoltà ad alimentarsi

• rischio di infezioni (es. Candidosi orale)

Possono causare stomatite soprattutto 5-FU/Capecitabina

Cosa fare?

• Corretta igiene orale utilizzando uno spazzolini morbido (avendo cura di spazzolare delicatamente anche la lingua) e sciacqui con acqua e bicarbonato di sodio

• Alimentazione: evitare cibi speziati e salati, cibi duri (crackers, pane con crosta), alimenti acidi (agrumi, pomodori)

• Soluzioni orali specifiche (disifettanti, antidolorifici, anestetici) prescritte dal medico

Se necessario su consiglio del medico:

• Antiinfiammatori

• eventualmente antibiotici/antimicotici sistemici

NEUROTOSSICITA’

• Tossicità tipica dell’Oxaliplatino, che provoca un danno inizialmente transitorio, ma che a lungo termine può diventare permanente, delle terminazioni sensitivo-motorie a livello di mani e piedi.

• Varia da soggetto a soggetto.

Ne conseguono:

• formicolio (mani, piedi, zona periorale, gola)

• sensazione di scossa elettrica (esacerbata dal freddo)

• a volte dolore

• perdita di sensibilità

• difficoltà a scrivere, svolgere attività manuali fini, a camminare

N.B. Durante i primi cicli di terapia i sintomi regrediscono subito dopo il ciclo. Successivamente il tempo di recupero diventa più lungo e i disturbi possono diventare persistenti.

Cosa fare?

• Evitare il contatto con oggetti freddi

• Evitare cibi/bevande troppo freddi o troppo caldi

• Coprire bene le parti esposte quando si esce durante l’inverno

• In caso di difficoltà a mantenersi in equilibrio, camminare lentamente e usare scarpe basse

• In caso di difficoltà nei movimenti fini delle dita, effettuare le varie attività (scrivere, allacciarsi le scarpe …) con calma

Descrivere dettagliatamente i sintomi al medico affinché si possa decidere sull’opportunità di:

• Ridurre la dose del farmaco

• Sospendere il farmaco

Nella maggior parte dei pazienti i sintomi si attenuano e scompaiono nell’arco di 6-12 mesi dalla fine della terapia. Solo nel 10% dei casi persiste una neuropatia importante

REAZIONI DI IPERSENSIBILITA’

Reazione “allergica” ad un farmaco chemioterapico con malessere generale, rossore, prurito, rialzo di pressione arteriosa, dispnea. Tra i farmaci utilizzati nelle neoplasie colorettali la possono causare oxaliplatino e cetuximab (Erbitux).

• OXALIPLATINO: nel 20% dei pazienti trattati si verifica una reazione di ipersensibilità, in genere dopo multipli cicli di chemioterapia. L’anafilassi severa si verifica nello 0.5% dei pazienti.

Si può effettuare un test cutaneo di verifica. Nei casi di ipersensibilità lieve o borderline si può proseguire il trattamento, se necessario, con cautela prolungando il tempo di somministrazione e rigorosamente in regime di ricovero ospedaliero. In tutti gli altri casi si sospende il farmaco.

• CETUXIMAB (Erbitux): poiché si tratta di un anticorpo chimerico (in parte umano e in parte murino) può indurre una risposta immunologica e quindi dare luogo ad una reazione di ipersensibilità in corso di somministrazioni ripetute.

Il farmaco viene sospeso. Eventualmente può essere sostituito con un farmaco della stessa classe quale Panitumumab (Vectibix) che, essendo un anticorpo completamente umano, non presenta problemi di ipersensisbilità né problemi di reazioni crociate con Cetuximab.

Hand-foot syndrome

Eritrodisestesia palmo-plantare ovvero arrossamento associato a desquamazione della cute e alterazione della sensibilità a livello delle palme delle mani e dei piedi.

E’ caratterizzata da:

• dolore

• desquamazione cutanea

• difficoltà a camminare e ad utilizzare le mani

E’ causata principalmente da Capecitabina

Terapia:

• Idratazione con creme locali (anche preventivamente), specialmente creme a base di Urea. Usare scarpe comode. Evitare i traumi.

Tossicità da Bevacizumab (Avastin)

Bevacizumab (inibitore dell’angiogenesi) può provocare:

Ipertensione arteriosa: esacerbazione di un’ipertensione pre-esistente oppure ipertensione arteriosa di nuova insorgenza, che può già comparire alle prime somministrazioni del farmaco.

Terapia: farmaci antiipertensivi.

Sanguinamenti: in genere di lieve entità (epistassi mattutine), raramente sanguinamento a livello gastrointestinale, urinario o bronchiale.

Terapia: se occorre farmaci antiemorragici (Ugurol o Tranex per via orale), oltre alla eventuale sospensione del farmaco a discrezione dell’oncologo.

Trombosi venose

Terapia: sospensione del farmaco e inizio terapia antitrombotica.

Tossicità cutanea

Provocata dai nuovi farmaci inibitori di EGFR (Cetuximab, Vectibix).

Determina:

1) eruzione papulo-pustulare (rash acneiforme) su volto e dorso che compare in genere nei primi 7-10 gg per poi stabilizzarsi o alternare fasi di remissione/acutizzazioneAsintomatica nei casi lievi, può associarsi a prurito/bruciore

2) secchezza cutanea

3) anomalie annessi (tricomegalia ossia allungamento delle ciglia; ipertricosi: paronichia ossia alterazione dell’aspetto delle unghie; periungueiti con comparsa di tagli sui polpastrelli e intorno alle unghie)

Cosa fare?

• idratazione con creme emollienti

• usare saponi oleosi e non aggressivi

• indossare indumenti di cotone

• evitare scarpe strette

• proteggere le mani da traumatismi

• non tagliare troppo le unghie (meglio limarle)

• evitare l’esposizione al sole

Su consiglio medico: cortisonici/antistaminici, eventualmente antibiotici (tetracicline)

5-Fluorouracile/Capecitabina possono determinare un’ iperpigmentazione cutanea diffusa o in forma di macchie (soprattutto a livello del volto e delle mani), con regressione totale o parziale alla fine del trattamento.

L’esposizione al sole può accentuare l’iperpigmentazione; a volte si posssono avere reazioni di fotosensibilizzazione.

Perdita dei capelli

E’ un effetto collaterale piuttosto raro nei pazienti che effettuano chemioterapia per neoplasie del colon-retto.

Il farmaco che più frequentemente la causa è il CPT-11

Consigli utili:

• Tagliare corti i capelli appena iniziano i segni della caduta

• Evitare di spazzolare con forza i capelli e di usare fonti di calore per asciugarli

• Utilizzare shampoo delicati

• Non lavare i capelli troppo frequentemente